Inscripción

III SLALOM
SANTA LUCIA DE TIRAJANA 2024
6 de Octubre de 2024

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
Cierre de Inscripción: 26 de Septiembre de 2024 a las 14:00

Se puede rellenar automáticamente el formulario a partir de una inscripción registrada con anterioridad, en este o cualquier otro rallye, para ello debes indicar la clave de inscripción a importar y pulsar en el botón Importar Inscripción

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Escudería o nombre y apellidos si es competidor individual:

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Población:

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Provincia:

Pais:

Licencia:

Copia:

Teléfono Móvil:

Teléfono 2:

Fax:

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Apellidos:

NIF / NIE

Dirección:

Población:

C.P.:

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Fecha de nacimiento:

Licencia:

Teléfono móvil:

Email:

C
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Población:

C.P.:

Provincia:

Fecha de nacimiento:

Licencia:

Teléfono móvil:

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DATOS DEL VEHÍCULO

Marca:

Modelo:

Cilindrada:

Turbo:
NO
SI

Tracción:

Matricula:

Nº Ficha homologación:

Nº Chasis:

Nº Pasaporte RFEDA:

Nº Pasaporte FIA:

Antigüedad (Año):

Día:

Mes:

Año:

El competidor declara bajo su responsabilidad que
el vehículo debe quedar inscrito como sigue:

AUTONÓMICO

Grupo:

Clase/Categoría:

DERECHOS DE INSCRIPCIÓN (Esta inscripción no será valida sin el ingreso bancario correspondiente)

FORMA DE PAGO
Por transferencia o ingreso en la cuenta
ES88 2100 7151 3213 0053 9079, CaixaBank
(Los gastos irán por cuenta del ordenante)
Enviar Comprobante a: Email: secretaria@cdevesport.es

CON PUBLICIDAD FACULTATIVA
TURISMOS: 150€
MONOPLAZAS: 130€
QUADS / MOTOS: 110€

SIN PUBLICIDAD FACULTATIVA
TURISMOS: 300€
MONOPLAZAS: 260€
QUADS / MOTOS: 220€

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Año (1):

Pos. General (1):

Nombre de la prueba (2):

Año (2):

Pos. General (2):

Nombre de la prueba (3):

Año (3):

Pos. General (3):

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ADJUNTAR DOCUMENTACIÓN SÓLO ESTÁ DISPONIBLE EN MODO EDICIÓN

Los participantes se hacen responsables de los datos que figuran en este documento y declaran conocer los reglamentos por los que se rigen la Prueba, que se obligan a respetar.

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