Inscripción

21ª SUBIDA
VILLA DE MOYA
4 y 5 de Abril de 2025

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
Cierre de Inscripción: 27 de Marzo de 2025, 14:00 horas

Se puede rellenar automáticamente el formulario a partir de una inscripción registrada con anterioridad, en este o cualquier otro rallye, para ello debes indicar la clave de inscripción a importar y pulsar en el botón Importar Inscripción

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DATOS PERSONALES

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Escudería o nombre y apellidos si es competidor individual:

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C.P.:

Provincia:

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Licencia:

Copia:

Teléfono Móvil:

Teléfono 2:

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Apellidos:

NIF / NIE

Dirección:

Población:

C.P.:

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Fecha de nacimiento:

Licencia:

Teléfono móvil:

Email:

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Población:

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Provincia:

Fecha de nacimiento:

Licencia:

Teléfono móvil:

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DATOS DEL VEHÍCULO

Marca:

Modelo:

Matricula:

Cilindrada:

Grupo:

Fecha 1ª Matriculación:

Día:

Mes:

Año:

El competidor declara bajo su responsabilidad que
el vehículo debe quedar inscrito como sigue:

REGULARIDAD SPORT
REGULARIDAD
REGULARIDAD INTERMEDIA

DERECHOS DE INSCRIPCIÓN (Esta inscripción no será valida sin el ingreso bancario correspondiente)

Permiso para verificar el 5 de Abril

100 Euros

FORMA DE PAGO
Por transferencia o ingreso en la cuenta
ES21-2100-2113-4913-0031-4112 CAIXABANK
(Los gastos irán por cuenta del ordenante)
Enviar Comprobante a: inscripciones@azuatil.com

ACEPTA PUBLICIDAD
GENERAL: 120€
SOCIOS C.D. AZUATIL: 110€

NO ACEPTA PUBLICIDAD
GENERAL: 240€
SOCIOS C.D. AZUATIL: 220€

PALMARÉS DEPORTIVO

Nombre de la prueba (1):

Año (1):

Pos. General (1):

Nombre de la prueba (2):

Año (2):

Pos. General (2):

Nombre de la prueba (3):

Año (3):

Pos. General (3):

ADJUNTAR DOCUMENTACIÓN

ADJUNTAR DOCUMENTACIÓN SÓLO ESTÁ DISPONIBLE EN MODO EDICIÓN

Los participantes se hacen responsables de los datos que figuran en este documento y declaran conocer los reglamentos por los que se rigen la Prueba, que se obligan a respetar.

INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS
Responsable	Víctor Manuel Robayna Mosegue (VMRM System)
Finalidad	Inscripción y proceso de datos de prueba deportiva.
Legitimación	Consentimiento del interesado
Destinatarios	Organizador de la prueba deportiva
Derechos	Tiene derecho a acceder, rectificar y suprimir los datos en vmrm@vmrm.net así como el derecho a presentar una reclamación ante una autoridad de control
Información Adicional	Puede consultar la información adicional y detallada sobre Protección de Datos en http://www.vmrm.net consultando nuestro Aviso Legal y Politica de Privacidad

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Autorizo la cesión de mis datos a la Escudería Azuatil para formalizar la inscripción en la prueba deportiva organizada por esta entidad. Puede obtener más información sobre el tratamiento de sus datos por esta entidad consultando su web http://www.azuatil.com/.

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