Inscripción

XLIV SUBIDA DE
HARÍA
17 de Junio de 2023

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
Cierre de Inscripción: 8 de Junio de 2023, 14:00 horas

Se puede rellenar automáticamente el formulario a partir de una inscripción registrada con anterioridad, en este o cualquier otro rallye, para ello debes indicar la clave de inscripción a importar y pulsar en el botón Importar Inscripción

Los campos en ROJO son obligatorios.

DATOS PERSONALES

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M
P
E
T
I
D
O
R

Escudería o nombre y apellidos si es competidor individual:

Equipo:

Dirección:

Población:

C.P.:

Provincia:

Pais:

Licencia:

Copia:

Teléfono Móvil:

Teléfono 2:

Fax:

NIF / NIE / CIF:

Email:

P
I
L
O
T
O

Nombre:

Apellidos:

NIF / NIE

Dirección:

Población:

C.P.:

Provincia:

Fecha de nacimiento:

Licencia:

Teléfono móvil:

Email:

C
O
P
I
L
O
T
O

Nombre:

Apellidos:

NIF / NIE

Dirección:

Población:

C.P.:

Provincia:

Fecha de nacimiento:

Licencia:

Teléfono móvil:

Email:

DATOS DEL VEHÍCULO

Marca:

Modelo:

Cilindrada:

Turbo:
NO
SI

Tracción:

Matricula:

Nº Ficha homologación:

Nº Chasis:

Nº Pasaporte RFEDA:

Nº Pasaporte FIA / Performance Factor:

Antigüedad (Año):

Día:

Mes:

Año:

El competidor declara bajo su responsabilidad que
el vehículo debe quedar inscrito como sigue:

AUTONÓMICO

Grupo:

Clase/Categoría:

CATEGORIA / TROFEOS Y COPAS EN LOS QUE PARTICIPA

Fórmula Rallye

Promoción FALP de Montaña

Canarias Junior

DERECHOS DE INSCRIPCIÓN (Esta inscripción no será valida sin el ingreso bancario correspondiente)

FORMA DE PAGO
Por transferencia o ingreso en la cuenta
ES88 2100 7151 3213 0053 9079, CaixaBank
(Los gastos irán por cuenta del ordenante)
Enviar Comprobante a: Email: info@cdevesport.com

GENERAL
ACEPTA PUBLICIDAD: 230€
NO ACEPTA PUBLICIDAD: 460€

FALP PROMOCION
ACEPTA PUBLICIDAD: 200€
NO ACEPTA PUBLICIDAD: 400€

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Nombres:

PALMARÉS DEPORTIVO

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Año (1):

Pos. General (1):

Nombre de la prueba (2):

Año (2):

Pos. General (2):

Nombre de la prueba (3):

Año (3):

Pos. General (3):

Los participantes se hacen responsables de los datos que figuran en este documento y declaran conocer los reglamentos por los que se rigen la Prueba, que se obligan a respetar.

INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS
Responsable	Víctor Manuel Robayna Mosegue (VMRM System)
Finalidad	Inscripción y proceso de datos de prueba deportiva.
Legitimación	Consentimiento del interesado
Destinatarios	Organizador de la prueba deportiva y Federación de Automovilismo de Las Palmas
Derechos	Tiene derecho a acceder, rectificar y suprimir los datos en vmrm@vmrm.net así como el derecho a presentar una reclamación ante una autoridad de control
Información Adicional	Puede consultar la información adicional y detallada sobre Protección de Datos en http://www.vmrm.net consultando nuestro Aviso Legal y Politica de Privacidad

He leido y acepto el Aviso legal y la Política de privacidad.

Autorizo la cesión de mis datos al C.D. EveSport y Federación de Automovilismo de Las Palmas para formalizar la inscripción en la prueba deportiva organizada por esta entidad. http://www.falp.com/.

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4.2.1